全科医学技能与杂学知识———
一位北京中医药大学毕业生的感悟(二)
王永炎
(中国中医科学院中医临床基础医学研究所北京)
中医临床分科始于北宋,届时医事?药事制度渐臻完善?著有《苏沈良方》的苏轼?沈括先生就不主张分科过细,认为乡间医生多几种本领更受百姓欢迎?一直留传到民国时期乡县医生多是一专多能并无严格的分科?北京中医药大学早期请来数十位江苏县乡名医带教实习,成就了前3届毕业生的临床功底?王玉川老师任医疗系主任,很惋惜这批中年中医后因所谓文化水平不宜在高校任教,有返乡的有调离的,因而淡化了学生运用中医疗伤治病的临床技能的培养?尤其是襄诊过程中他们潜移默化地把中医师仁爱谦逊的做派传授给学生?回首北京国医医馆?南昌的中医实验院培养出来的学生都是一专多能的中医师,均可掌握中医治急症的治疗措施?至今中医医疗专业大学本科五年制还保留了学生毕业实习多科轮转的制度,然而下基层?农牧区?工矿实习少了,因此处理常见病?多发病技能差了?
年我毕业分配到温病教研室,随戈敬恒?孔光一老师医院,带60年级学生实习?每次重点查一个病,先复习病史,从症状学角度,重点了解主症?季节证候?发病特点是什么;病程如何进展;刻下症状怎么样?然后组织同学们讨论,分析病因病机,明确辨证诊断,拟定治则治法及处方用药?此期间看过的病人有急性*疸性肝炎?猩红热?麻疹(及合并肺炎)?白喉?百日咳?流脑和乙脑等?我有三方面的收获:第一,见了多种传染病,认知中医的疗效?如治阳*无论肝胆脾胃湿热孰轻孰重,辨证清楚,方药确当,均有显效?辨治乙脑的方法后为年参加内蒙古锡林郭勒盟医疗队防治乙脑打下了一定的基础?第二,学习了组织学生病历讨论的教学方法?第三,戈?孔两位老师出身县乡名医,基层第一线工作多年,有治疗副霍乱等各种传染病的经验?他们的医德与治学门径方法对我也多有启迪和教育?
年京西矿区带60年级集中课间实习,是我独立出门诊带教学生的开始,患者是矿工和家属?体会到基层所看到的首发首医院住院的难治病的病种差异很大?治感冒发热1剂服后可以退热,暴发火眼服2剂可愈,增加了对从事中医药临床工作的信心?然而矿工们常见的“三痛一迷糊”,即头痛(血管神经性)?胃痛(慢性胃炎)?腰腿痛(风湿性关节炎)以及眩晕(壮?老年高血压病居多)却是值得研究的课题?我和学生都每周1次下矿井劳动,对掌子面(即干活现场)的紧张节奏和井下多水潮湿的环境有体会?矿区**工团重视安全生产,注重伙食供应,但组织文化活动较少?60年代尚无电视,偶有电影和演出?矿工的职业病是矽肺,一旦确诊则无法治愈,重在预防改善工作条件?中医药对咳喘咯血等症状的缓解,尚有一定的效果?例如白及?三七?百草霜的散剂内服,止咳血?咯血等?这期间带实习结合病例小班讲课,尤其是在书写脉案上下工夫,模仿丁甘仁医案?柳选四家医案等?学生们尚能肯定,有好评,能做到合格的助教?
年春,下放安徽,先在安庆地区枞阳县安凤公社会宫大队瓦屋生产队与农民同吃同住同劳动?从水稻育种?插秧?中耕锄草?割稻打穗,直至碾米收仓,全过程都学会了?还干过起猪圈积肥等农活?立秋前把早稻收仓把晚稻插秧,所谓半个月的“双抢”是农事最忙的时间,农民丑时造饭,酉时收工,不违天时顺其自然?古训有不务农难成名医之说?传统文化产生于农耕文明,人是自然化的,享用自然?维护自然,消融于大自然中去?
我备有药箱与大队的半农半医(后称赤脚医生)一起为农民看病,还与公社卫生院合作,这期间,我学会了许多全科技能,包括预防医学?康复医学,深入了解治未病与辨证论治的理念,内外妇儿科疾病的诊治,做推拿气功治疗,也从事X射线拍片及化验室的常规检查,公共卫生和流行病学的观察描样及双改的操作?这在以后下乡复课中是用得上?受欢迎的技能?更重要的是基层工作的医护和半农半医,他们竟业为民?质朴纯素不污不杂的作风令我敬重,潜移默化地影响着我,从内心深处以他们为楷模,终生坚守无名无功淡泊名利的品行?
幸运的是毕业后前3年的经历,构筑了我全科医生的基础?医学是人学,妇女?儿童?老人,不同年龄的人,他们生活的自然环境?社会环境,他们的情感心理都具有同质同构,也有异质同构的特征?对于病的人观察诊断治疗,全科不仅是适应性强,更为重要的是贴近内心,给予抚慰与帮助?此后在抗震救灾?防疫医疗队?支边巡诊过程中,及在乡镇卫生院社区卫生室工作,我深刻地体会到,全科知识技能不仅仅是具有多面手的优势,更重要的是,医生的素质得到了提高?“医者仁心”,自觉地克服纵钱?纵权?哗众取宠的医风,能以坚守谦卑竟业,实实在在做事的德行?我认定全科的培育是造就专科医生的良好基础,而且一生受用?
我从事的专科是中医老年脑病学?缘起恩师董建华先生于20世纪90医院办西医学习中医班时,亲历神经内科定性定位诊断清楚,届时已有CT影像检查,往往是诊断明确而治疗药物很少?董老师派我去协和进修并协作研究脑病的中医治疗,并谆谆嘱咐接受协和严格正规的训练,能以成为顺应时代需要的明医,积极探索辨治重大脑病的有效方药?现代神经病学是以神经解剖为定位诊断基础的,为此,我特地返回北京中医学院,请邱树华教授带我复习,尤其是反复观看与记录颅脑和中枢神经系统的标本,建立起立体的概念,弄明白神经纤维传导的路径,巩固了必需具备的知识,在病历讨论会上勇于发言?因神经内科治疗方法不多,常被问及中医怎么治,我简明介绍了辨证论治的证候与方药,后应*惠芬主任邀请,在科内开了8个小时的中医讲座?联系中风病及神经系统的退变?变性?炎症等病理状态,讲解中医辨证治疗的思路,得到了很好的评价,认为讲得平直明了?
专业决定了我接触各种异质同构的老年人,有老农?老工人?老干部?老战士?老知识分子,等等?他们有共同诉求就是“看病难,看病贵”的问题,对于社会价值观的变异与家庭意识的淡化十分敏感,看不惯甚而反感与无奈?自然诊疗中接触的文学家?哲学家?科学家们会传授给我许多知识,帮我分析许多社会医学与人文道德的学问?渐渐充实了我的杂学知识,但我称不上杂家?如此,在承担科研课题?项目过程中,邀聘过农学?工学?理学(数学物理化学生物学)?哲学?社会学?经济学?教育学的教授学者,培养以中医药学体系为主体的博士后工作者?因为博士后培养是一个综合学科的小组开展研究工作,以多学科知识技能的相互交织?渗透?融通,学科交叉培养进站的博士,同时采取几位不同门类学科的师生共同学习一起工作,能拓宽视野,有利于解决博士不博的弊端,是一种可行的方法?我曾身体力行这种方法,就老年脑健康体检,应用量表与TMR(或用FMR)筛选,筛查老年期认识功能早期障碍以善忘为主症的人群,并以中医养生治未病的措施干预,深入社区做预防AD(阿尔兹海默氏病)?VD(血管性痴呆)的现场控制恶化的研究?集中医学?心理学?社会学的专家学者展开自然科学与社会科学两大门类交互融通地带领博士后做数据库建设,宏观深入与微观细粒化结合对防控方案进行探索?于概念上变革,对人生的历程进行系统性反思的思想,尊重疾病的故事,感同身受的同理心抚慰患者优雅地老化?进入到实践美学的领域,将大自然天地人神一体化的规律叫做“真”,把人类实践主体的根本性叫做“善”?当人们的主观目的按照客观规律去实践得到预期效果的时刻,主体“善”之目的性与客观事物“真”的规律性就交汇融合?真与善,规律性与目的性的这种统一就是美的根源,也是自由的力量?自然事物的形成?性能?规律都是特殊的?具体的?有限的?人类社会在长期的实践活动中与多种多样的自然事物?规律?形式打交道,逐渐把它们抽取?概括?组织起来,成为能普遍适用的性能?规律和形式,这时主体的活动就有了自由?显然,什么是自由?自由是一种力量,是真与善结合形成的力量,遵循人类学本体论的方向,通向美的直接领悟,即人道的?短暂的?淡薄的?来来往往的?不定的直觉,获得多方面的概念,移入思想背景时引导我们去发现科学真理,去寻求解决问题的钥匙,去阐释已有的经验?如此即可“以美立命”“以美启真”“以美储善”。回首几位博士后在站的工作，从社会学切入老年经济收入与晚年医疗费用支付困难的现状;从经济学视角探讨新药研发的效应及合理用药存在的问题;从管理学分析我国养老机制存在的种种现象，寻求可行的办法;从心理学对老年脑健康及人文关怀，落实到叙事医学的推广和基础研究的方法学:从哲学形而上学层面以负性逻辑引导老年人重生安死、清虚静泰的生命观。
我不是杂家，唯杂学知识与技能对重塑医生的伦理道德和诊疗技术的提高多有裨益。
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