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病史采集及病例分析3
题：病例摘要：
患儿，男，2岁。高热3天，出疹1天。
3天前开始发热，体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差，精神不振。今起颜面、躯干出疹，仍有高热，咳嗽加重，气急，伴呕吐2次，大便稀，一日3次。平素体弱，未按规定进行预防接种。
查体：T39.5℃、P次/分、R42次/分。神清、嗜睡，呈发热面容，呼吸急促，颜面、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹，四肢亦可见稀疏红色斑丘疹，眼结膜充血，咽红，颊黏膜充血、粗糙，可见灰白色点状疹。双肺明显中细湿啰音。心率次/分，未闻杂音。腹较膨隆，肝脾不大。神经系统查无异常。
辅助检查：血常规：WBC4.5×/L，N0.25，L0.75。粪常规（-），尿常规（-）。
分析步骤：
1.初步诊断与诊断依据
（1）麻疹：1）发热与出疹：高热3天出疹，出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯干，再到四肢，皮疹呈密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑。2）上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗽、流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。3）未进行正规预防接种。4）血白细胞减少，淋巴细胞相对增多。
（2）合并肺炎：1）呼吸急促，咳嗽加重。2）双肺明显中、细湿啰音。
2.鉴别诊断
（1）风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天出疹，全身症状较麻疹轻。
（2）幼儿急疹：高热3-5天出疹，皮疹1天出齐，为红色斑丘诊，与麻疹相似，但诊出时热退。
（3）猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1-2天出疹，皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高为主。
（4）水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘诊外，还有水疱。
3．进一步检查
（1）血清学检查：特异性抗体与抗原检测。
（2）胸部X线检查：了解肺部情况。
（3）心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶（CPR）、乳酸脱氢酶（SLDH）和肌钙蛋白等，以了解是否并发心肌炎。
4．治疗原则
（1）一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。
（2）对症治疗：体温＞40℃时适当降温；烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生素等。
（3）并发症治疗：治疗肺炎。
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